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Never events


 

Les évènements "qui ne devraient jamais arriver"

La prévention d'évènements "qui ne devraient jamais arriver" liés à des produits de santé est une priorité pour les établissements de soins (circulaire DGOS du 14 février 2012).
L'OMéDIT de Normandie propose d'accompagner les établissements dans cette démarche, en mettant à disposition des documents et outils sur chaque thématique "Never Events".

Lien vers le site de l'ANSM

Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie : Cet outil est libre de droits et peut être téléchargé et imprimé. Vous pouvez également effectuer une demande d'impression (gratuit) en envoyant un mail à l'adresse : omedit.normandie@chu-rouen.fr ou ars-normandie-direction-appui-performance@ars.sante.fr

Outil du centre Henri Becquerel

► Pour le lien vers les e-learning concernant les never events, cliquer ici.

La liste des 12 "Never Events"

  • 1- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants;
  • 2- Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable;
  • 3- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque;
  • 4- Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse;
  • 5- Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale;;
  • 6- Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie);
  • 7- Erreur d'administration des anticancéreux notamment en pédiatrie;
  • 8- Erreur d'administration d'insuline;
  • 9- Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire;
  • 10- Erreur d'administration de gaz à usage médical
  • 11- Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électrique...)
  • 12- Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matières plastique (ex: unidoses de sérum physiologique, solution antiseptique...) notamment à la maternité ou en pédiatrie