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Never events


 

Les évènements "qui ne devraient jamais arriver"

La prévention d'évènements "qui ne devraient jamais arriver" liés à des produits de santé est une priorité pour les établissements de soins (circulaire DGOS du 14 février 2012).
L'OMéDIT de Normandie propose d'accompagner les établissements dans cette démarche, en mettant à disposition des documents et outils sur chaque thématique "Never Events".

Lien vers le site de l'ANSM

Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie : Cet outil est libre de droits et peut être téléchargé et imprimé. Vous pouvez également effectuer une demande d'impression (gratuit) en envoyant un mail à l'adresse : omedit.hn@chu-rouen.fr

Outil du centre Henri Becquerel

► Pour le lien vers les e-learning concernant les never events, cliquer ici.


Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable

Le chlorure de potassium en solution hypertonique, doit être administré par perfusion intraveineuse lente, uniquement après dilution.

Pour connaître les recommandations de l'ANSM concernant le chlorure de potassium injectable à diluer, cliquer ici.

La liste des 12 "Never Events"

  • 1- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants;
  • 2- Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable;
  • 3- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque;
  • 4- Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse;
  • 5- Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale;;
  • 6- Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie);
  • 7- Erreur d'administration des anticancéreux notamment en pédiatrie;
  • 8- Erreur d'administration d'insuline;
  • 9- Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire;
  • 10- Erreur d'administration de gaz à usage médical
  • 11- Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électrique...)
  • 12- Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matières plastique (ex: unidoses de sérum physiologique, solution antiseptique...) notamment à la maternité ou en pédiatrie