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Erreurs médicamenteuses

Erreurs médicamenteuses : les déclarer pour mieux les éviter

Vous exercez en milieu hospitalier ou secteur médico-social et souhaitez (re)sensibiliser le personnel soignant à la déclaration des erreurs médicamenteuses ?

Ces supports, élaborés par l'OMéDIT Normandie en 2020, vous permettent d'animer de courtes sessions (15-30 min) dans les services de soins, à la pharmacie... en développant différents aspects :

  • Enjeux de la déclaration des erreurs médicamenteuses
  • Définitions, étapes de survenue, règle des 5B, différents types d'erreurs, causes
  • Never events, médicaments à risque
  • Pourquoi et comment déclarer ? Et après la déclaration ?
  • Pour une session plus longue, terminez la sensibilisation avec un film d'analyse de scénario pour une mise en application immédiate et en équipe

Kit de sensibilisation des professionnels :

  • Diaporama de sensibilisation (actualisé - Novembre 2022) : sous format modifiable permettant d'adapter en fonction des spécificités de votre établissement (exemple d'erreurs survenues et analysées, liste des médicaments à risque, modalités de déclaration, d'analyse et retours d'expérience en interne)
  • Questionnaire pour contrôle des acquis (+ corrigé) : à compléter après la sensibilisation ou avant/après (pour évaluer l'impact immédiat)

 

Kit de sensibilisation des représentants des usagers :

- Diaporama général 

 

Formations pour aller plus loin :

  • L'OMéDIT vous propose des séances de formations non DPCet DPC en partenariat avec Qual'Va

Retrouvez le déroulé de cette formation ainsi que la page dédiée 

RETEX - Erreurs médicamenteuses

Fiches d'animation de séance

Retrouvez ci-dessous  les supports "animateur et apprenant"  : permettant d’animer une séance interactive autour de l’analyse d’un évènement, détaillant des éléments bibliographiques sur les principaux facteurs contributifs, les principales mesures barrières, un quizz, les outils nationaux et régionaux disponibles pour éviter que cet évènement se reproduise...

Le groupe de travail a souhaité réaliser des supports d'animation courte (10/15 minutes) par l'intermédiaire de fiches pédagogiques de RETEX sur des erreurs fréquentes et potentiellement graves.

Retrouvez :

Pour nous aider à améliorer le contenu/format des fiches ainsi qu'à identifier les thématiques des prochaines fiches RETEX à élaborer, participez à notre enquête en ligne

(temps de réponse estimé à maximum 2 min !)

Animateur

Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)"  : Fiche animateur

Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche animateur

PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine"  : Fiche animateur

Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages"  : Fiche animateur

Administration d’amoxicilline chez une patiente allergique : Fiche animateur

Omission de traitement par apixaban (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours, par l’IDE : Fiche animateur

Erreur de dose d'insuline par une utilisation du mauvais dispositif d'administration : Fiche animateur

Préparation d'un pilulier avec un anticancéreux oral en hospitalisation à domicile : Fiche animateur

Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène : Fiche animateur

Insuffisance rénale aigüe chez un patient insuffisant rénal chronique suite à une administration d’antibiotiques : Fiche animateur

Administration d'un flacon de vaccin Comirnaty® (vaccin COVID-19) périmé à 7 patients: Fiche animateur

Administration de Lovenox® 15 000 UI au lieu de Lovenox® 10 000 UI : fiche animateur

Inversion de piluliers pour deux résidentes d’EHPAD ayant le même nom : Fiche animateur

Erreur de traçabilité sanitaire d'un DMI: Fiche animateur (nouveauté du 23/09/22)

Administration de formes galéniques non adaptées au broyage : fiche animateur (nouveauté du 23/09/22)

Erreur de surveillance intrathecale : Fiche animateur (nouveauté du 23/09/22)

Erreur de gélule en auto administration : Fiche animateur (nouveauté du 02/12/22)

Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d‘ EHPAD : Fiche animateur (nouveauté du 02/12/22)

Apprenant

 

Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)"  : Fiche apprenant

Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche apprenant

PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine"  : Fiche apprenant

Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages"  : Fiche apprenant

Administration d’amoxicilline chez une patiente allergique : Fiche apprenant

Omission de traitement par apixaban (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours, par l’IDE : Fiche apprenant

Erreur de dose d'insuline par une utilisation du mauvais dispositif d'administration : Fiche apprenant

Préparation d'un pilulier avec un anticancéreux oral en hospitalisation à domicile : Fiche apprenant

Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène : Fiche apprenant

Insuffisance rénale aigüe chez un patient insuffisant rénal chronique suite à une administration d’antibiotiques : Fiche apprenant

Administration d'un flacon de vaccin Comirnaty® (vaccin COVID-19) périmé à 7 patients: Fiche apprenant

Administration de Lovenox® 15 000 UI au lieu de Lovenox® 10 000 UI fiche apprenant

Inversion de piluliers pour deux résidentes d’EHPAD ayant le même nom : Fiche apprenant

Erreur de traçabilité sanitaire d'un DMI: Fiche apprenant (nouveauté du 23/09/22)

Administration de formes galéniques non adaptées au broyage : fiche apprenant (nouveauté du 23/09/22)

Erreur de surveillance intrathecale : Fiche apprenant (nouveauté du 23/09/22)

Erreur de gélule en auto administration : Fiche apprenant (nouveauté du 02/12/22)

Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d‘ EHPAD : Fiche apprenant (nouveauté du 02/12/22)

HAS

Analyse des évènements indésirables associés aux soins

L’édition 2022 de la Semaine de la sécurité des patients (SSP) portait sur le thème « EIAS (événements indésirables associés aux soins) : les déclarer, les gérer pour progresser ».  

Retrouvez tous les  outils liés à la thématique EIAS : Haute Autorité de Santé - La HAS participe à la Semaine de la sécurité des patients 2022 (has-sante.fr). »

 

IATROSTAT

Iatrogénie médicamenteuse source d'hospitalisation chez l'adulte et l'enfant

Support à télécharger ici 

CIRUPT 

Conséquences Iatrogènes d'une RUPTure de stock

Support à télécharger ici

 

ENEIS 3

Objectif : estimer l'incidence des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) observés dans les établissements de santé et d’évaluer la part évitable.

  • La densité d’incidence entre 2009 et 2019 a diminué de façon statistiquement significative en médecin, en chirurgie uniquement dans les CHU.
  • Les EIG évitables avec conséquences les plus graves ont diminués sauf ceux liés à la prolongation d’hospitalisation.
  • Les résultats sont en faveur d’une baisse statistiquement significative des EIG évitables liés aux actes invasifs en général (mais pas des actes chirurgicaux) et des EIG évitables liés aux produits de santé.
  • Présentation SantExpo Novembre 2021

FORAP

Guide d’entretien dans le cadre des traceurs ciblés "Evènement indésirable associé aux soins"
 

Vous pouvez retrouver les  outils liés à la thématique EIAS : Haute Autorité de Santé - La HAS participe à la Semaine de la sécurité des patients 2022 (has-sante.fr). »


N'oubliez pas également de consulter tous les films supports de l’OMéDIT Normandie sur la méthode d’analyse de scenario, les chambres des erreurs et parcours immersifs 360° !