Erreurs médicamenteuses

Kit de sensibilisation

Erreurs médicamenteuses : les déclarer pour mieux les éviter

Vous exercez en milieu hospitalier ou secteur médico-social et souhaitez (re)sensibiliser le personnel soignant à la déclaration des erreurs médicamenteuses ?

Ces supports, élaborés par l'OMéDIT Normandie en 2020, vous permettent d'animer de courtes sessions (15-30 min) dans les services de soins, à la pharmacie... en développant différents aspects :

• Enjeux de la déclaration des erreurs médicamenteuses
• Définitions, étapes de survenue, règle des 5B, différents types d'erreurs, causes
• Never events, médicaments à risque
• Pourquoi et comment déclarer ? Et après la déclaration ?
• Pour une session plus longue, terminez la sensibilisation avec un film d'analyse de scénario pour une mise en application immédiate et en équipe

Retrouvez le kit de sensibilisation :

• Diaporama de sensibilisation : sous format modifiable permettant d'adapter en fonction des spécificités de votre établissement (exemple d'erreurs survenues et analysées, liste des médicaments à risque, modalités de déclaration, d'analyse et retours d'expérience en interne)
• Questionnaire pour contrôle des acquis (+ corrigé) : à compléter après la sensibilisation ou avant/après (pour évaluer l'impact immédiat)

Pour aller plus loin :

• L'OMéDIT vous propose des séances de formations non DPC

Cette session se déroule en 2 temps : accès à un module de formation e-learning à réaliser en amont de la session de mise en pratique qui se déroule en visioconférence ou en présentielle.

Si vous souhaitez vous inscrire, il vous suffit d’adresser un mail à ars-normandie-omedit@ars.sante.fr

• et une formation DPC "Gestion des risques d'erreurs médicamenteuses" en partenariat avec Qual'Va

Retrouvez le déroulé de cette formation 

Formation non DPC :

Public concerné : tout professionnels de santé et / ou en charge de la qualité

Objectifs : 

• Appréhender la notion d'erreur médicamenteuse
• Comprendre les enjeux de la gestion des risques d'erreurs médicamenteuses
• Acquérir une approche systémique et collective de la gestion des risques a posteriori
• Maîtriser différentes approches de gestion des risques et être capable de les appliquer dans sa pratique

Modalités et supports de formation :

• E-learning : diaporama commenté, divisé en 4 modules successifs (3,5 h)
• Classe virtuelle : demi-journée de mise en pratique (max 15 participants par session)

RETEX - Erreurs médicamenteuses

Fiches d'animation de séance

Retrouvez ci-dessous  les supports "animateur et apprenant"  : permettant d’animer une séance interactive autour de l’analyse d’un évènement, détaillant des éléments bibliographiques sur les principaux facteurs contributifs, les principales mesures barrières, un quizz, les outils nationaux et régionaux disponibles pour éviter que cet évènement se reproduise...

En complément des Flashs "Sécurité patient" de la HAS", le groupe de travail sur l’accompagnement à la déclaration des EI médicamenteux et DM associés – en partenariat avec les CRPV - a permis de plancher sur l'analyse de vos CREX.

L’idée : sortir de la culture de la faute pour aller vers la culture de l’erreur apprenante, processus qui nécessite une appropriation par les professionnels et qui ne pourra se faire qu’avec la confiance et le temps.

Afin de faciliter cette appropriation le groupe de travail a souhaité réaliser des supports d'animation courte (10/15 minutes) par l'intermédiaire de fiches pédagogiques de RETEX sur des erreurs fréquentes et potentiellement graves.

Retrouvez ainsi :

• nos fiches RETEX sur les erreurs fréquentes retrouvées lors de l'analyse régionale des CREX des établissements de notre région

• ainsi qu'un support d'animation : Guide d'animation des "Quick séances RETEX" 

Fiches animateur et apprenant

Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)"  : Fiche animateur

Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche animateur

PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine"  : Fiche animateur

Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages"  : Fiche animateur

Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)"  : Fiche apprenant

Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche apprenant

PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine"  : Fiche apprenant

Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages"  : Fiche apprenant

N'oubliez pas également de consulter tous les films supports de l’OMéDIT Normandie sur la méthode d’analyse de scenario, les chambres des erreurs et parcours immersifs 360° !