Vous exercez en milieu hospitalier ou secteur médico-social et souhaitez (re)sensibiliser le personnel soignant à la déclaration des erreurs médicamenteuses ?
Animer de courtes sessions (15-30 min) dans vos services ... en développant différents aspects - Voici quelques uns de nos outils :
- Diaporama général
Retrouvez le déroulé de cette formation ainsi que la page dédiée
Retrouvez ci-dessous les supports "animateur et apprenant" : permettant d’animer une séance interactive autour de l’analyse d’un évènement, détaillant des éléments bibliographiques sur les principaux facteurs contributifs, les principales mesures barrières, un quizz, les outils nationaux et régionaux disponibles pour éviter que cet évènement se reproduise...
Le groupe de travail a souhaité réaliser des supports d'animation courte (10/15 minutes) par l'intermédiaire de fiches pédagogiques de RETEX sur des erreurs fréquentes et potentiellement graves.
Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)" : Fiche animateur
Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche animateur
PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine" : Fiche animateur
Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages" : Fiche animateur
Administration d’amoxicilline chez une patiente allergique : Fiche animateur
Omission de traitement par apixaban (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours, par l’IDE : Fiche animateur
Erreur de dose d'insuline par une utilisation du mauvais dispositif d'administration : Fiche animateur
Préparation d'un pilulier avec un anticancéreux oral en hospitalisation à domicile : Fiche animateur
Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène : Fiche animateur
Insuffisance rénale aigüe chez un patient insuffisant rénal chronique suite à une administration d’antibiotiques : Fiche animateur
Administration d'un flacon de vaccin Comirnaty® (vaccin COVID-19) périmé à 7 patients: Fiche animateur
Administration de Lovenox® 15 000 UI au lieu de Lovenox® 10 000 UI : fiche animateur
Inversion de piluliers pour deux résidentes d’EHPAD ayant le même nom : Fiche animateur
Erreur de traçabilité sanitaire d'un DMI: Fiche animateur (nouveauté du 23/09/22)
Administration de formes galéniques non adaptées au broyage : fiche animateur (nouveauté du 23/09/22)
Erreur de surveillance intrathecale : Fiche animateur (nouveauté du 23/09/22)
Erreur de gélule en auto administration : Fiche animateur (nouveauté du 02/12/22)
Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d‘ EHPAD : Fiche animateur (nouveauté du 02/12/22)
Absence de relais d'un traitement anticoagulant à dose curative en post-chirurgie : Fiche animateur (nouveauté du 06/02/23)
Retard de prise en charge en HAD pour l’administration d’une antibiothérapie : Fiche animateur (nouveauté du 06/02/23)
Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)" : Fiche apprenant
Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche apprenant
PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine" : Fiche apprenant
Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages" : Fiche apprenant
Administration d’amoxicilline chez une patiente allergique : Fiche apprenant
Omission de traitement par apixaban (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours, par l’IDE : Fiche apprenant
Erreur de dose d'insuline par une utilisation du mauvais dispositif d'administration : Fiche apprenant
Préparation d'un pilulier avec un anticancéreux oral en hospitalisation à domicile : Fiche apprenant
Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène : Fiche apprenant
Insuffisance rénale aigüe chez un patient insuffisant rénal chronique suite à une administration d’antibiotiques : Fiche apprenant
Administration d'un flacon de vaccin Comirnaty® (vaccin COVID-19) périmé à 7 patients: Fiche apprenant
Administration de Lovenox® 15 000 UI au lieu de Lovenox® 10 000 UI : fiche apprenant
Inversion de piluliers pour deux résidentes d’EHPAD ayant le même nom : Fiche apprenant
Erreur de traçabilité sanitaire d'un DMI: Fiche apprenant (nouveauté du 23/09/22)
Administration de formes galéniques non adaptées au broyage : fiche apprenant (nouveauté du 23/09/22)
Erreur de surveillance intrathecale : Fiche apprenant (nouveauté du 23/09/22)
Erreur de gélule en auto administration : Fiche apprenant (nouveauté du 02/12/22)
Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d‘ EHPAD : Fiche apprenant (nouveauté du 02/12/22)
Absence de relais d'un traitement anticoagulant à dose curative en post-chirurgie : Fiche apprenant (nouveauté du 06/02/23)
Retard de prise en charge en HAD pour l’administration d’une antibiothérapie : Fiche apprenant (nouveauté du 06/02/23)
Lien vers la page dédiée sur le site de l'ANSM
L’édition 2022 de la Semaine de la sécurité des patients (SSP) portait sur le thème « EIAS (événements indésirables associés aux soins) : les déclarer, les gérer pour progresser ».
Iatrogénie médicamenteuse source d'hospitalisation chez l'adulte et l'enfant
Support à télécharger ici
Conséquences Iatrogènes d'une RUPTure de stock
Support à télécharger ici
Objectif : estimer l'incidence des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) observés dans les établissements de santé et d’évaluer la part évitable.
Guide d’entretien dans le cadre des traceurs ciblés "Evènement indésirable associé aux soins"
Vous pouvez retrouver les outils liés à la thématique EIAS : Haute Autorité de Santé - La HAS participe à la Semaine de la sécurité des patients 2022 (has-sante.fr). »
N'oubliez pas également de consulter tous les films supports de l’OMéDIT Normandie sur la méthode d’analyse de scenario, les chambres des erreurs et parcours immersifs 360° !
- Fiches "PARTAGER, C’EST DÉJÀ SÉCURISER" de l'OMéDIT Centre
- RETEX « analyser les erreurs » de l'OMéDIT Grand-Est